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肺结核,目的要求一、 掌握肺结核的发生、发展、临床类型、诊断要点和诊断程序、鉴别诊断、治疗原则与具体治疗方法。二、熟悉肺结核的各种X线表现、病原菌生物学特性、检查方法、结核菌素试验，卡介苗接种的方法及意义，并发咯血的处理。,重点和难点基本概念：Koch现象；原发综合征诊断、治疗原则和方法；常见抗结核药物的作用机制、不良反应、应用剂量。,病原学1882年德国科赫医生发现结核致病菌----结核杆菌,,大小形态生长特性抗酸性理化特性生物学特性复合菌群病原学,概述结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核（pulmonarytuberculosis）最为常见。排菌病人是社会传染源。人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低落时方始发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。,肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。WHO制定和启动DOTS作为国家结核病规划的核心内容。3月24日为世界结核病日,,,,难治性TBMDR-TB的危害性高死亡率TB卷土重来,流行病学一、全球疫情：全球有三分之一的人曾受到结核杆菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值（GDP）的低水平相对应。,,,,,,二、我国疫情：1、高感染率0.72%2、高肺结核患病率上百万人中青年患病多3、死亡人数多4、地区患病率差异大,结核分枝杆菌1分类上属于放线菌目、分枝杆分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型、鼠型4类。人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。,结核分枝杆菌2结核分枝杆菌的生物学特性如下：1、多形性2、抗酸性3、生长缓慢：培养时间2-8周4、抵抗力强5、菌体结构复杂,结核病在人群中的传播一、传染源：继发肺结核患者二、传播途径：飞沫传播三、易感人群四、影响传染性的因素五、化学治疗对结核病传染性的影响,结核菌感染和肺结核的发生与发展1一、原发感染：结核菌初次感染而在肺内发生的病变，称为原发性肺结核，结核菌常沿淋巴管到达淋巴结。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结结合称为原发综合征,肺结核病自然过程示意图,结核菌感染和肺结核的发生与发展2（一）免疫与变态反应结核病的免疫主要是细胞免疫，结核菌侵入人体后4－8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。,结核菌感染和肺结核的发生与发展3（二）初感染与再感染科赫（Koch）现象:机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象称为科赫（Koch）现象,（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,结核菌感染和肺结核的发生与发展4三、继发性结核：一般发生在曾受过结核菌感染的成人，多位于肺尖附近，一般不播及局部淋巴结，较少引起血行播散。但肺内局部组织炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死和形成空洞。内源性复发、外源性重染,病理1一、结核病的基本病变炎性渗出增生干酪样坏死,1、炎性渗出,2．增殖性病变（结核结节〕结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死3.干酪样坏死,病理2二、结核病变的转归①肺内造成支气管播散②钙化灶而愈合三、结核病灶的播散：引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核等。肠结核、腹膜结核等。肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎。,,临床表现1一、症状1、全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。2、呼吸系统症状：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。,,,,,临床表现2二、体征早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。,实验室和其他检查一、结核菌检查二、影像学检查三、结核菌素（简称结素）试验四、其他检查 :血象；红细胞沉降率,影像学检查肺结核的常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰），浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）干酪性病灶（密度较高、浓度不一）空洞（有环形边界的透光区）。肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。胸部CT发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成。,浸润性肺结核,结核性胸膜炎并胸腔积液,干酪样肺炎,结核菌素（简称结素）试验1可用1∶2000的OT稀释液0.1ml（5IU），在左前臂屈侧作皮内注射，经48－72h测量皮肤硬结直径，≤4mm为阴性，5－9mm为弱阳性（提示结核菌感染或非结核性分支杆菌感染），10－19mm为阳性反应，20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。,结核菌素试验2结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。我国城市成年居民的结核感染率在60％以上，故用5IU结素进行检查，其一般阳性结果意义不大。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须给予治疗。,结核菌素试验3结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于以下情况。结核菌感染后需4－8小时有变态反应充分建立；变态反应前期，结素试验可为阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性，这都是由于人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制的结果；待病情好转，又会转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）病人和老年人的结素反应也常为阴性。,肺结核诊断1一、诊断方法（一）病史和症状体征1、症状体征情况2、诊断治疗过程3、肺结核接触史（二）影像学诊断（三）痰结核分枝杆菌检查,肺结核诊断2二、肺结核的诊断程序1、可疑症状患者的筛选2、是否肺结核3、有无活动性4、是否排菌,肺结核诊断3三、肺结核分类标准和诊断要点2004年我国实施新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程序及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。（一）结核病分类和诊断要点1、原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核。多见于少年儿童2、血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶原发综合征,,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样,肺结核诊断43、继发型肺结核：多发生在万人，病程长，易反复。（1）浸润性肺结核（2）空洞性肺结核（3）结核球（4）干酷样肺炎（5）纤维空洞性肺结核,浸润性肺结核,空洞性肺结核,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,干酪样肺炎,,慢性纤维空洞性肺结核,,,肺结核诊断54、结核性胸膜炎：含结核干性胸膜炎、结核渗出胸膜炎、结核性脓胸5、其他肺外结核：按部位脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。,结核性胸膜炎,,,胸椎结核,结核性脑膜炎,,,,,,,,,肺结核诊断66、菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BAL液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①~⑥中3项或⑦~⑧条中任何1项可确诊。,肺结核诊断5（二）痰菌检查记录格式：以涂（＋），涂（－），培（＋），培（－）表示。当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。（三）治疗状况记录：1、初治：有下列情况之一者为初治：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满一个月的患者。2、复治：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。,肺结核诊断6四、肺结核的记录方式：按结核分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发型肺结核右中涂（-），初治。继发型肺结核双上涂(+),复治。,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例,鉴别诊断一、肺炎二、慢性阻塞肺疾病三、支气管扩张四、肺癌五、肺脓肿六、纵隔和肺门疾病七、其他发热性疾病,右上肺肺炎,肺癌,肺结核肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,结核病的化学治疗1一、化学治疗的原则合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。,结核病的化学治疗2二、化学治疗的主要作用：1、杀菌作用2、防止耐药菌产生3、灭菌,结核病的化学治疗3化学治疗的生物学机制（一）药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用（二）耐药性（三）间歇化学治疗（四）顿服,慢（结核菌生长速度）快B细胞内菌C偶然繁殖D休眠菌A不断繁殖PZAINH、RFP、SMRFP,结核病的化学治疗4四、常用抗结核病药物（一）异烟肼（INH，H）（二）利福平（RFP，R）（三）吡嗪酰胺（PZA，Z）（四）乙胺丁醇（EMB，E）（五）链霉素（SM，S）,结核病的化学治疗5（三）常用抗结核药物成人剂量和主要副反应药名缩写每日剂量间歇疗法一日量（g）制菌作用机制主要副反应异烟肼H，INH0.30.6-0.8DNA合成周围神经炎，偶有肝功损害利福平R，RFP0.45-0.60.6-0.9mRNA合成肝功损害，过敏反应链霉素S，SM0.75-0.10.75-0.1蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功损害,乙胺丁醇E，EMB0.75-1.01.5-2.0RNA合成视神经炎对氨水杨酸钠P，PAS8-1210-12中间代谢胃肠道不适，过敏反应、肝功损害吡嗪酰胺Z，PZA1.5-2.02-3吡嗪酸抑菌胃肠道不适、肝功损害，尿酸血症，关节痛卡那霉素K，KM0.75-1.00.75-1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功损害结核病的化学治疗6（三）常用抗结核药物成人剂量和主要副反应,结核病的化学治疗7五、统一标准化学治疗方案（一）初治涂阳肺结核治疗方案1、每日用药方案：①强化期；H，R，Z，S和E，顿服，2个月。②巩固期：H，R和E，顿服，4-6个月。巩固期治疗4个月时，痰检未转阴，可继续延长治疗期2个月。,治疗（二）化疗方法1．“常规”化疗与短程化疗：常规使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠12－18个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”。2．间歇用药、两阶段用药：保证全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，也要联合用药3．督导用药：强化阶段利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等每日一次投药可形成血中药物高峰浓度，较每日分次用药疗效为佳,治疗理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，副反应少，使用方便，价格便宜，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内，疗效迅速而持久。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。,治疗（四）化疗方案视病情轻重、痰菌有无和细菌耐药情况，以及经济条件、药源供应等，选择化疗方案。1．初治病例 初治涂阳病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短化方案，痰菌常较快转阴，疗程短，便于随访管理。,治疗⑴前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次;后4个月继续用异烟肼和利福平，每日1次，写作2S（E）HRZ／4HR。⑵亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次），写作2S（E）HRZ／4H3R3。,治疗⑶亦可全程隔歇用药，写作2S3（E3）H3R3Z3／4H3R3。⑷强化期用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸（或乙胺丁醇），巩固期用2种药10个月，写作2HSP（E）／10HP（E）。⑸强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周2次用药，写作1HS／11H2S2。,治疗2．复治病例初治化疗合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延反复。复治病例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但一般费时较长，价格较贵。故临床常用的方法是根据病人既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物（可能结核菌仍对之敏感），另订方案，联用二种或二种以上敏感药物进行治疗。,治疗（五）考核疗效的指标、失败原因及对策2S（E）HRZ／4HR，督导化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍未阴转，可采用下述复治方案。初治规则治疗失败的病人，可用2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3。,治疗C、慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（CP）等，在严密观察副反应情况下进行治疗，疗程以6－12个月为宜。氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等）有中等强度的抗结核作用，在常用药物已耐药的病例可以加入联用方案。痰菌阴转、或出现严重药物副反应不能耐受时，为停药指征。,治疗二、对症治疗（一）毒性症状：毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日15－20mg，分3－4次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。（二）咯血,治疗三、手术治疗近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。对于大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变、而又不在切除范围之内者；全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。,并发症肺部干酪性病灶破溃到胸膜腔，可引起脓气胸。慢纤洞型肺结核并发肺气肿，可引起自发性气胸，亦可导致肺原性心脏病，乃至肺、心功能衰竭。慢性肺结核纤维增生引起支气管扩张，常伴咯血，但常无结核活动性。结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核等。,肺结核与相关疾病1一、艾滋病（AIDS）二、肝炎三、糖尿病四、硅沉着症,,结核病控制策略与措施一、DOTS二、病例报告与转诊三、病例登记与归口管理四、卡介苗接种五、预防性化学治疗,再见
